handicap: il piacere di muoversi

Queste considerazioni sono dirette ad insegnanti di educazione fisica e/o di sostegno e quindi a persone di cultura e formazione specifica molto eterogenee. Nel tentativo di essere chiara alla comprensione di tutti, mi limiterò ad esprimere alcuni concetti fondamentali in forma schematica e mi scuso con quanti potranno trovare semplicistico e scontato ciò che andrò spiegando, avendo già acquisito questo ed altro nel proprio retroterra culturale.

In primo luogo sento il bisogno di chiarire e definire i termini  proposti nel titolo: vado cioè ad esplicitare il significato che io solitamente attribuisco a queste parole, così da renderlo condivisibile e/o ….contestabile.

HANDICAP: la parola si riferisce ad una difficoltà di integrazione sociale o ad una condizione di emarginazione conseguente ad un modo di essere o di funzionare, di un determinato individuo, diverso da quello “normale”, vale a dire proprio della maggioranza degli altri individui del contesto socio-culturale cui appartiene il soggetto in situazione di handicap.

La parola, su cui gravano connotazioni negative, contiene in sé, di fatto, l’idea di una “menomazione” funzionale, un funzionamento cioè che rende meno efficaci o meno numerose le possibili strategie di adattamento all’ambiente.

A nessuno, infatti, verrebbe in mente di definire handicap la superdotazione intellettiva, né l’agilità di un funambolo o un trapezista, che pure appaiono come funzionamenti diversi dalla “normalità”.

E tuttavia il concetto di “diversamente abile” utilizzato per superare le sfumature negative e dispregiative presenti nella parola “handicap”, è altro che una semplice mistificazione pietistica: tutto ciò che noi sappiamo di queste persone, infatti, molto spesso si riduce alla constatazione della presenza di una strumentalità comunicativa ed adattiva poco o nulla adeguata alle nostre capacità di comprensione o insufficiente a garantire l’indipendenza e l’autonomia dell’individuo.

Noi non possiamo vedere e non sappiamo altro: consideriamo perciò inesistente quello a cui non possiamo accedere per le ben note esigenze della nostra economia mentale.

Attenzione! La diversità, anche intesa come “minus” comporta un riassestamento dell’equilibrio funzionale ed una riorganizzazione che dovremo cercare di scoprire caso per caso perché nella diversità, come nella normalità, ciascun individuo è unico ed irripetibile.

MOTRICITA’ : questa rappresenta l’universo nell’individuo declinando nel dettaglio della concretezza ciò che concettualmente riferiamo come le nostre coordinate spazio-temporali, le quali ultime possono essere interpretate come “accorgimenti” o strumenti mentali che ci consentono di prefigurare ed organizzare il movimento.

In effetti possiamo immaginare un tempo nell’assoluta immobilità? Il procedere delle lancette dell’orologio (che si muovono, appunto) non è altro che una ingegnosa oggettivazione mentale che ci consente una scansione del movimento nello spazio interiore.

Nell’assoluta immobilità possiamo forse immaginare uno spazio? Neanche quello interno al nostro  corpo, che non potremmo conoscere senza muoverci per esplorarlo, guardandolo, toccandolo e percependo le diverse sensazioni connesse alle tensioni e rilassamenti legati appunto ai movimenti ed alle posture.

La stessa parola è movimento di tutto l’apparato fono-articolatorio, per limitarci solo al periferico, né diversamente potremmo produrla.

E’  attraverso la motricità che scopriamo e definiamo l’interfaccia tra spazio interno ed esterno, cioè il limite tra il nostro essere individuale e l’ambiente che ci circonda: tutte le interazioni tra individuo ed ambiente avvengono attraverso una forma di motricità.

Sviluppando l’idea della motricità sul piano concettuale, potremmo coglierne aspetti molteplici tra i quali mi limiterò a mettere a fuoco quelli che mi sembrano più rilevanti ai nostri scopi.

-          Movimento espressivo: esso è una manifestazione diretta (non mediata) dello stato interiore del soggetto agente (rientrano la mimica, la postura, gesti come sbadigliare, stiracchiarsi, lo scalciare del neonato, etc.). Questo movimento non è diretto ad uno scopo, né ha una intenzione comunicativa, ma è un semplice “scarica” di tensione per chi lo produce ed inoltre un “segnale” che può essere interpretato da chi lo osserva e vi attribuisce significato.

-          Movimento funzionale: il movimento viene diretto ad uno scopo preciso. 

a) funzione comunicativa, include la gestualità simbolica più o meno codificata, ma comunque condivisa, il linguaggio verbale ed il movimento agito nella mediazione ludica, dove il mostrarsi, l’imitare,  l’ utilizzare  “oggetti” che sostituiscono le parole, funzionando da messaggi, sono attività che di fatto definiscono spazi, confini e significati.

b)  funzione esplorativa, locomozione, manipolazione e tutta la motricità indirizzata alla conoscenza degli oggetti e dell’ambiente.

c) funzione adattiva, tutta la motricità che è indirizzata al raggiungimento, appropriazione, utilizzazione, modificazione di oggetti in rapporto ai propri bisogni e desideri.

d) funzione artistica, espressione mediata da canoni estetici, dove il piacere del movimento, nei suoi aspetti di armonia e bellezza, è lo scopo, come avviene nella danza, ginnastica artistica, etc.

Potrei continuare, perché la differenziazione funzionale dei movimenti è ricchissima, ma mi fermo per permettere anche alla vostra capacità introspettiva ed immaginativa di esercitarsi.

Aggiungerò soltanto che un singolo movimento sintetizza, di solito, diversi aspetti anche nella persona adulta ed, in genere, li include quasi tutti nel bambino, le cui funzioni sono meno differenziate e più totalizzanti.

A questo punto appare chiaro che qualsiasi tipo di handicap può compromettere e modificare la motricità nel suo assetto organizzativo globale e che la motricità agita all’interfaccia individuo-ambiente è la chiave d’accesso privilegiata utile ad attivare e differenziare le funzioni di cui si è accennato poc’anzi.

La nostra cultura tiene distinti “soma” e “psiche” e noi, per comodità didattica distingueremo gli handicap in:

-          H. prevalentemente psichici

-          H. prevalentemente motori

-          H. prevalentemente sensoriali

-          H. combinati

I primi includono tutte le forme di ritardo mentale organico, “idiopatico” o “culturale” ed i disturbi psichiatrici di area neurotica o psicotica.

I secondi tutte le forme di paresi e paralisi ( paralisi “ostetriche, esiti di mielomeningocele, paralisi cerebrali infantili, distrofie muscolari, etc. etc.).

I terzi si riferiscono ai problemi visivi ed uditivi.

Le forme combinate includono compromissioni importanti in più aree.

Consideriamo ora il movimento come strumento terapeutico, tenendo a fuoco le sue valenze fondamentali:

- piacere motorio

-   funzione motoria.

Quando pensiamo ad una forma di terapia, la prima domanda da porci è: “quale scopo speriamo di raggiungere con questo trattamento?”

A ben riflettere la domanda è meno semplice di quanto sembri ed il tipo di risposta che riusciamo a dare è forse più legata alla nostra filosofia della vita che alla natura della disabilità che ci troviamo di fronte. Presto scopriremo, infatti, che ciò che noi riusciamo ad essere come educatori, tecnici, medici, terapisti o insegnanti è un nostro declinarci in uno specifico contesto di relazione per tutto ciò che noi effettivamente siamo come persone, il che include la nostra formazione professionale specifica, ma non ne è una funzione settoriale.

Alcuni investono massicciamente sulla prestazione funzionale, proponendo nella relazione la propria identità professionale in primo piano: avremo probabilmente il vantaggio di trovarci di fronte tecnici di elevata formazione culturale, tuttavia esiste il rischio di scivolare nella asetticità del rapporto nella stessa misura in cui l’identità professionale funziona da schermo difensivo per l’operatore ed inoltre di perdere di vista la globalità della persona dell’utente e le priorità da rispettare nelle sue scelte di vita.

Altri privilegiano la relazione con il paziente, ponendo in secondo piano la ricerca e l’applicazione di tecniche e strategie specifiche mirate al raggiungimento di determinati obiettivi: avremo probabilmente il vantaggio di disporre di operatori capaci di coinvolgersi e di stabilire relazioni strutturanti per l’utente, ma ovviamente anche qui esiste il rischio di scivolare nella approssimazione e superficialità tecnica nella stessa misura in cui questa posizione può colludere con la difficoltà a tenersi aggiornati su argomenti complessi per una forma di “pigrizia” legata ad un atteggiamento di base sostanzialmente rinunciatario, che corrisponde ad un “ritiro degli investimenti” anch’esso a valenza difensiva per l’operatore.

Fatto sta che, entrati nel “tunnel”, è difficile trovare un punto di equilibrio, comunque è importante entrarci cioè riuscire a riconoscere, condividere ed affrontare la sofferenza presente nella situazione di handicap e quindi scoprire o inventare percorsi di elaborazione che ci consentano di tollerarla ed anche di superarla, nel migliore dei casi.

Le forme di trattamento riabilitativo mediate da una tecnica motoria possono essere distinte in neuromotoriee psicomotorie.

Tanto per alleggerirmi con un po’ di autoironia, vi dirò che anche qui esiste la necessità di chiarificazione dei termini: diciamo che ve la risparmio (la chiarificazione), ma mi limiterò a postulare soltanto che ciascuna tecnica, come tale, è soltanto una chiave d’accesso e non una “tuttologia” e così come ciascuna chiave ha la sua propria serratura, indipendentemente dalla estensione dello spazio che si può dischiudere dietro quella porta e dalla possibile esistenza di altre porte d’accesso che si aprono sullo stesso spazio, così ciascuna tecnica ha un proprio campo e propri limiti di applicazione, indipendentemente dalla ricchezza delle potenzialità che può attivare e che possono poi richiedere adattamenti, modificazioni e cambiamenti degli strumenti terapeutici utilizzati.

Va anche detto che le tecniche neuromotorie sono state pensate ed in effetti vengono applicate specificamente nei deficit neuromotori, mentre le tecniche psicomotorie che possono essere utilizzate con valenza educativa, riabilitativa o terapeutica hanno, pur nelle diverse specificità della tipologia adottata, un più vasto campo di intervento che include, oltre alla normalità, buona parte dei disturbi dello sviluppo nella età prescolare.

Va infine precisato che esistono per l’adulto diverse tecniche psicoterapiche che, piuttosto che le sole parole, come nella tradizionale psicoanalisi, utilizzano anche il corpo come strumento espressivo e comunicativo: basti pensare allo psicodramma, alle varie tecniche di rilassamento, etc.

Le tecniche neuromotorie sono fondate sul presupposto che il quadro clinico deficitario esitale sia espressione non soltanto del “danno primario” e cioè della  lesione cerebrale in sé stessa, ma anche di una serie di “danni secondari” che si generano in aree inizialmente integre ma correlate funzionalmente all’area lesa e che pertanto, restando inattive, perdono la possibilità di strutturarsi e finiscono per divenire atrofiche. Queste tecniche si propongono pertanto di prevenire i danni secondari attraverso “facilitazioni” che possono permettere determinati schemi motori, attivando le relative aree nervose e consentendo la formazione di  reti e percorsi neuronali in zone altrimenti destinate alla degenerazione da non uso.

Le tecniche che storicamente hanno fornito i maggiori contributi culturali alla riabilitazione sono:

-          Tecnica di Vojta

-          Tecnica di Kabat

-          Tecnica di Doman

-          Tecnica di Bobath

-          Tecnica di Perfetti, poi modificata per l’età evolutiva da Puccini.

Non credo che sia un vostro compito entrare nel merito specifico di queste tecniche, la cui conoscenza richiede nozioni di neurofisiopatologia che immagino non siano patrimonio degli insegnanti , desidero soltanto che sappiate che alcune di queste tecniche utilizzano schemi motori indotti in via riflessa, altre facilitano determinati movimenti inibendo riflessi patologici e comunque servendosi di circuiti sottocorticali, altre ancora centrano l’attenzione sugli aspetti cognitivi, intenzionali e finalistici del movimento. Ciascuna tecnica ha il merito di suggerire esercizi e manovre utili, sempre che ne sia chiaro il razionale sotteso all’operatore, in modo che gli sia possibile pensare ed effettuare gli adattamenti che ciascuna singola persona e situazione possono richiedere.

La tecnica psicomotoria nasce a sua volta come qualcosa di specifico, anche se oggi si tende a ritenere che tutto sia psicomotorio: ed infatti se la “cosa” include sia la psiche che il movimento, cosa lascia fuori?

In realtà il termine “psicomotorio” inizialmente è riferito al periodo indicato da Piaget come “fase senso-motoria” dello sviluppo: la psicomotricità cosiddetta educativa, che sarà nelle età successive sostituita dalle discipline motorie (attività sportive), rientra (o dovrebbe) nella programmazione didattica delle classi di scuola materna. Quando c’è un ritardo di sviluppo la tecnica può essere utilizzata in chiave riabilitativa, ovviamente entro certi limiti: la persona che ha un ritardo, infatti, non è semplicemente come un bimbo più piccolo.

La tecnica viene anche utilizzata in chiave “terapeutica” nel trattamento dei disturbi psichici dell’infanzia in alternativa alla tradizionale psicoterapia con la tecnica del gioco della Klein: in questo caso si svolge una pratica terapeutica, appunto, ed è quindi necessario un altro e specifico retroterra culturale.

Nel dire queste cose, mi rendo conto che sto automaticamente mettendo a fuoco il fatto che la psicomotricità è una “tecnica” che ha un suo setting, suoi strumenti ed è applicabile a pazienti che possiedono la capacità di utilizzare gli strumenti propri appunto di quella tecnica; questo in effetti è ciò che sempre avviene: non si potrebbe ad esempio, usare la tecnica delle “libere associazioni” di Freud in un paziente che non ha sviluppato il linguaggio verbale, perché la parola è, appunto, lo strumento di quella tecnica.

La pratica psicomotoria richiede uno spazio ampio, come ad esempio una palestra, (“Ci vuole spazio per investire lo spazio”) e materiale come materassini, cuscini, stoffe, cerchi, bastoni, grandi fogli a parete, specchi ed ancora oggetti da manipolare in luoghi dove iniziano a prevalere gli aspetti funzionali su quelli affettivi della motricità.

Accanto a queste tecniche specifiche esistono poi una serie di altre pratiche a valenza prevalentemente educativa (es. T. occupazionale) o prevalentemente terapeutica (es. Musicoterapia) o prevalentemente riabilitativa (attività motoria in acqua).

Ciascuna di queste pratiche implica i tre  aspetti menzionati, pur in differente misura e con approcci e punti di prospettiva diversi.

Col tempo si vanno sperimentando ed affermando varie pratiche che ci vengono presentate in chiave terapeutica e riabilitativa, come è avvenuto ad esempio per l’ippoterapia e come sembra che possa avvenire per l’arrampicoterapia.

A ben riflettere, ciò che si sperimenta è un riadattamento delle nostre comuni attività  ai soggetti disabili:

lavoro………………………….terapia occupazionale

nuoto  ………………………….attività motoria in acqua

equitazione…………………….ippoterapia

arrampicata sportiva ………...arrampicoterapia

e così via per i vari tipi di attività o  “terapie” proposte. Personalmente non mi sento di allinearmi del tutto a questa tendenza per vari motivi e primo fra tutte una domanda: cosa ci rende così convinti che l’unica cosa di cui un disabile possa avere bisogno sia sempre e comunque una terapia?

Mi spiego: un bambino sano avrà certamente molti bisogni, il soddisfacimento dei quali normalmente non prende il nome di terapia: il bimbo ha bisogno di amici, la chiameremo forse “terapia di gruppo”? Il fatto è che anche il bambino disabile ha molti bisogni, il soddisfacimento dei quali noi tendiamo a chiamare “terapia” più spesso di quanto dovremmo per l’uso appropriato del termine. Il fatto che senza il nostro intervento il soggetto non potrebbe soddisfare quei determinati bisogni, non ci autorizza a definire terapia tutto ciò che facciamo. Sicuramente esistono cose utili ed anche indispensabili al benessere, come ad esempio il nutrirsi, il curare la persona ed il sentirsi amati, che tuttavia non rientrano in ciò che propriamente denominiamo terapia.

Per ogni attività che proponiamo ai soggetti disabili, dobbiamo valutare le implicazioni psicologiche, neurofisiologiche ed educative. Non più di cinquant’anni fa molte persone con handicap vivevano emarginate e chiuse nelle proprie abitazioni anche per la “vergogna sociale” dei loro familiari: da questo punto di vista ritengo positiva e liberatoria l’apertura delle piscine, dei campi da gioco, dei centri di equitazione e di tutto il territorio con le escursioni e le scalate.

Normalmente i ragazzi si arrampicano per divertimento, lo fanno all’aperto, anche sulle pertiche dei giardinetti, e lo fanno in gruppo: già questi aspetti sono sufficienti a connotare positivamente l’esperienza.

 Vogliamo renderla terapeutica? In questo caso dovremo studiare a lungo: questo non è nel mio titolo, tuttavia desidero condividere alcuni delle mie “libere associazioni” che potrebbero diventare spunti di riflessione.

L’arrampicata ci riporta ad un pattern locomotorio, almeno in parte, filogenetico: nella ontogenesi abbiamo la locomozione in quadrupedica dove le estremità superiori sono impegnate nella funzione di sostegno, come quando ci si arrampica, mentre più difficilmente avviene che le estremità inferiori siano impegnate nella funzione prensile, come quando ci si arrampica.

 In effetti la “differenziazione” della pianta del piede viene perseguita nella tecnica di Perfetti, ad es., in funzione del recupero di un corretto approccio al terreno nel ciclo del passo, ma questo normalmente richiede gradualità ed inizialmente il piede non è completamente sotto  carico, dato che lo sforzo con l’ipertono e le irradiazioni che ne derivano, in caso di paralisi centrali, potrebbero inficiare l’esercizio.

 Se ci arrampichiamo le quattro estremità assumono sia la funzione di presa che di sostegno, ma dato che il corpo viene a trovarsi o in verticale o in vario grado di pendenza,  sempre con le estremità inferiori verso il basso, il carico tenderà a gravare sempre più  su di esse man mano che la pendenza aumenterà: questo mi riporta all’uso degli stabilizzatori di postura che dalla posizione prona giungono alla verticale: in realtà ho l’impressione che le implicazioni neurofisiologiche siano così complesse da essere difficilmente controllabili in un contesto libero e ludico, come l’arrampicata…….ma l’idea è affascinante.

Il campo elettivo di applicazione di questa tecnica potrebbero essere gli handicap psichici lievi e medi, dove è necessario lavorare sulla coordinazione motoria, e naturalmente alcuni disturbi psichici come le acrofobie: sugli altri non mi pronuncio, credo che vi sia necessità di studio, riflessione e sperimentazione, del resto sono già fuori tema e ……spero di non avervi confuso le idee.

A tutti auguro un buon lavoro.